Kerstbezoek Leuven 18 december 2019

 

Achternaam: *
Voorletters: *
Geslacht: *

Geboortedatum: *
Straat en Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer: *
E-mailadres: *
Datum inschrijving: *
Bankrekening IBAN nummer: *
Ondergetekende verleent eenmalig voor deze aktiviteit eenmalig een machtiging aan KBO Loon op Zand het verschuldigde bedrag utomatisch te innen. *
Als het inschrijfformulier is ingevuld:
De met * aangeven velden zijn verplicht! Hebt U het inschrijfformulier gecontroleerd en volledig ingevuld, dan hoeft U enkel hieronder op VERSTUREN te klikken en Uw aanmelding wordt bij de secretaris van de KBO Loon op Zand bezorgd.
Terug naar de startpagina